CAMBRA (Caries Management by Risk Asseement) Managementul Cariilor prin Evaluarea Riscului Carios

Filozofia CAMBRA este introdusa in Romania pentru prima data de clinica OrthoExclusive si reprezinta o noua abordare pentru prevenirea si tratamentul cariilor dentare incipiente prin tratarea cauzelor  inaintea aparitiei cavitatilor carioase in  tesutul dentar.

Clinica OrthoExclusive este specilaizata in Ortodontie si Ortopedie Dento-Faciala iar una din preocuparile noastre principale este Preventia si Profilaxia.

Ce ne dorim noi: NICI O CARIE PENTRU PACIENTII NOSTRI

pentru ca

PACIENTII NOSTRI MERITA SA AIBA DINTI FRUMOSI SI SANATOSI!

Factorii de protectie impotriva cariilor sunt reprezentati de factorii biologici sau masurile terapeutice care pot fi folosite pentru a preveni sau stopa factorii de risc carios. Cea mai sigura metoda o data ce clinicianul a identificat riscul carios al pacientului (mic, moderat, mare sau extrem) consta in implementarea uni plan terapeutic sau preventiv. Motivarea pacientilor  de catre  medici este foarte importanta in obtinerea succesului in lupta impotriva cariilor.

INTRODUCERE

Cariile dentare sunt cea mai cunoscuta afectiune orala in stomatologie in ciuda progreselor obtinute in stiinta si continua sa fie  una din cele mai ingijoratoare probleme de sanatate in lume.

Leziunile carioase la dintii temporari la copii intre 2 si 5 ani au crescut mult in ultimii ani.  Studiile arata ca 40% dintre copii cu varste cuprinse intere 2 si 11 ani au avut leziuni carioase in dentitia temporara si  20% dintre ei au avut leziuni carioase in dentitia permanenta. Aproximativ 60% dintre adolescentii cu varste cuprinse intre 12 si 19 ani au avut carii iar  90%  dintre persoanele de varsta adulta au avut carii la dintii permanenti.

Pana la ora actuala dentistii au abordat strategii de tratamnent chirurgico-restaurative care duc in final la retratamente care maresc din ce in ce mai mult cavitatea initiala si sunt din ce in ce mai invazive. S-a estimat ca aproximativ 70% din tratamentele restaurative efectuate anterior la diferiti dinti au fost de fapt retratemente ale leziunilor carioase care au avut  carii secundare sau  recidive. Aceasta demonstreaza ca simpla reparare sau resturare a unei leziuni carioase nu inseamna  tratarea afectiunii dentare deoarece factorii de risc carios  reprezinta cauzele iar acestea nu au fost rezolvate adecvat.

Stiinta  demonstreaza ca, cheia tratamentului  cariilor dentare si preventia  lor sunt legate de modificarea si corectarea complexului biofilmului dentar si transformarea factorilor orali  intr-un mediu favorabil si sanatos . Aceasta se realizeaza prin descresterea factorilor de risc carios, si cresterea factorilor protectivi.

PRINCIPIILE CAMBRA

Boala dentara este o consecinta a dezechilibrului  homeostatic  al microflorei saprofite datorita schimbarilor factorilor locali  cum ar fi PH –ul care favorizeaza creserea patogenitatii.  Bacteriile cariogene prezente in biofilm sunt de fapt agentii etiologici , cariile dentare avand cauze multifactoriale fiind de asemenea influentate de stilul de viata si de calitatea tesuturilor dentare.

Bacteriilor producatoare de acizi se hranesc cu carbohidrati fermentabili si care produc acizi capabili sa dizolve hidroxiapatita , mineralul de la suprafata dintilor, formand leziuni sau cavitati carioase. Procesul carios este dependent de interactiunea factorilor protectivi si patologici din saliva si biofilm   si de asemenea de echilibrul  dintre populatia microbiana cariogenica sau noncariogeica din saliva.

Filozofia CAMBRA functioneaza dupa principii conform carora abordarea  fiecarui pacient se face in mod unic pentru evaluarea indicatorilor individuali ai bolii, factoriilor de risc si factorilor protectivi care determina boala carioasa, indiferent daca ea este prezenta sau viitoare. Asociatia Dentara Americana are doua forme de determinare a riscului : mic, mediu si inalt , una pentru pacientii intre 1– si 6 ani si una pentru pacientii mai mari de 6 ani.  Reevaluarea pacientilor cu risc este recommanda sa se faca la un intarval intre 3 si 12 luni de la evaluarea  initiala, intervalul de timp fiind diferit in functie de nivelul de risc al pacientului.

INDICATORII AI BOLII DENTARE

Sunt reprezentati de prezenta cariilor curente sau in istoricul pacientului si  activitatea carioasa.

– pete albe vizibile pe suprafata smaltului

– restaurari, obturatii facute in ultimii trei ani

– leziuni in smalt pe suprafetele aproximale ale dintilor vizibile  doar la examenul radiografic

– leziuni carioase sau cavitati constatate la examenul radiografic care patrund in dentina

EXAMINAREA PACIENTULUI

Este extrem de importanta detectarea leziunilor carioase cat mai de timpuriu in stadiu primar astfel incat procesul sa poata fi oprit inaintea aparitiei cavitatilor pentru a putea evita restaurarea lor prin obturatii.  Pentru aceasta o detectie cat mai precisa si un diagnostic al leziunilor carioase  noncavitare  constituie o prioritate.

Metode clasice :

-inspectia

-palparea cu sonda

-radiografiile bitewing

Metode moderne :

-tehnologiicare care folosesc  fibra optica , transiluminare

-fluorescenta cu lumina indusa

-LED reflectarea luminii

FACTORII DE RISC

– bacterii acidogenice, aciduric sau bacterii cariogene

– absenta salivei, hiposalivatie sau hipofunctie salivara

– un stil de viata destructiv care are contributii importante in aparitia bolii carioase cum ar fi ingestia frecventa a carbohidratilor fermentabili sau lipsa igienei orale corespunzatoare.

BACTERIILE

Nu toate bacteriile sunt patogene dar un numar mare de bacterii patogene sunt prezente in biofilmul placii si adera la suprafata dentara, iar ingestia de zahar din carbohidratii fermentabili se converteste in acizi organici care cauzeaza demineralizari in structura de hidroxiapatita.

Streptococul mutans MS prezent in flora normala  orala in anumite conditii devine dominant se dezvolta in exces, cauzand boala carioasa.  Aceasta bacterie prezinta un interes particular deoarece are abilitatea de a adera si rezista foarte mult pe suprafata dentara si de a produce o cantitate mare de acizi cariogeni.

Lactobacilii LB sunt acidogenici (producatori de acid) si aciduric ( prospera in acid) acest grup de microorganisme fiind asociat cu boala carioasa.

LB prefera sa se dezvolte intr-un mediu cu aciditate mai mar , in zonele dificil de curatat unde se acumuleaza multa placa dentara. Se gasesc de obicei in profunzimeea cavitatilor si s-a dovedit ca sunt implicati in progresia leziunilor deja existente.

LB sunt  mai rezistenti la substantele antimicrobienne decat SM si sunt rezistenti la actiunea fluoridului ;  acesta nu are efectul scontat asupra metabolismului bacteriei.  De aceea nu este surprinzatoare o corelare intre leziunile carioase  si LB  atat la adulti cat si la copii.

TESTUL BACTERIAN

Un nivel mediu sau mare de SM si LB este considerat un factor de risc .  Studiile au aratat ca exista o coreletie intre niveleul de MS din biofilm  si niveleul SM din saliva.  Daca saliva contine un nivel mare de bacterii  si biofilmul contine un nivel marit de bacterii.

La ora actuala exista disponibil un test simplu  care se efectueaza in cabinet  in doar un minut si care foloseste Adenosin Trifofosfat ATP bioluminescenta pentru identificarea inarcarii bacteriene.  Testul recolteaza de pe suprafata dintilor o mostra si va indica daca exista sau nu un risc marit acesta fiind corelat cu prezenta streptococilor mutans  cu valori mai mari de 1,500-9,995.

 SM si LB daca sunt prezenti in numar mic in cavitatea bucala nu  cauzeaza neaparat boal dentara.  Imbolnavirea va rezulta numai daca se schimba balanta homeostatica a florei saprofite si mediul bucal cum ar fi un PH care sa favorizeze dezvoltarea bacteriilor patogene.  Pentru smalt se considera critic  un PH de 5-5,5  pentru ca smaltul sa poata fi dizolvat in schimb pentru dentina  si cement un PH de 6,5-6 .

SALIVA

Contine 99%  apa si ar trebui sa aiba un aspect clar si sa nu fie lipicioasa sau vascoasa. Saliva este singurul lichid din gura exceptand perioada meselelor si consumul bauturilor ocazionale . In timp ce bacteriile joaca un rol important in dezvoltarea cariilor mediul bucal este influentat de glandele salivare.  Caracteristicile salivei au un impact direct in dezvoltarea si supravietuirea bacteriilor catriogene.  Saliva contine electroliti cum ar fi  sodiu, potasiu, magneziu, calciu, bicarbonat si fosfat.  Aceste componente regleaza modul in care bacteriile adera la biofilmul placii, PH si capacitatea de tamponare a salivei , proprietatile antimicrobienne si demineralizarea sau remineralizarea smaltului.

Hipofunctia salivara creste riscul carios si duce la aparitia leziunilor si ulceratililor mucoasei, disfagie (dificultate la inghitire) halena, schimbarea gustului si la dezvoltarea candidozei orale.

Cea mai buna metoda de a determina hipofunctia salivara este testul  fluxului  salivar si capacitaea de tamponare a salivei pentru intelegerea abilitatii salivei de a minimaliza aciditatea.   O capacitate mare a salivei de tamponare poate  crea un PH marit si conditii favorabile pentru mineralizarea si remineralizarea smaltului.

DIETA

Afecteaza PH, cantitatea si calitatea salivei. Zaharul (sucroza) si alti carbohidrati fermentabili dupa ce sunt descompuse de enzimele salivare furnizeaza un substrat pentru dezvoltarea  bacteriilor si scade fluxul salivar si PH.  Zaharurile simple sucroza, fructoza si glucoza sunt mult mai cariogenice decat carbohidratii . Proprietatile fizice  ale alimentelor si frecventa cu care acestea se consuma influenteaza cariogenicitaea  din dieta pacientilor.  Textura , consistenta si temperatura alimentelor pot influenta masticatia si clearance-ul din gura. Frecventa mancatului si rontaitul intre mese  poate produce carii dentare.  Se recomanda ca bauturi acide bomboanele, dulciurile  sa fie inlocuite cu alte produse care folosesc  substiutuienti ai zaharului.  Moderarea zaharului,  a sarii si a grasimilor este importanta  pentru o buna crestere si dezvoltare a organismului in general.

FACTORII PROTECTIVI

Factorii protectivi sunt reprezentati de:

  saliva normala ca si cantitate si calitate

– substante antimicrobiene si antibacteriene

– sigilarile dentare

 obiceiuri si un stil de viata sanatos

 

Folosirea produselor dentare profesionale care ajuta la remineralizare smaltului si pastrarea echilbrului oral.

Fluorizarea apei, paste cu fluor, ape de gura cu xylitol  si aplicari topice de fluor in cabinet sunt masurile cele mai adecvate.

Saliva normala ca si cantitate,  calitate si vascozitate ajuta la remineralizarea cu ioni de calciu si fosfat  in zonele de smalt afectate.

 Sigilarile dentare cu compozit care elibereaza fluor la pacientii cu risc mediu si marit si glass ionomer la cei cu risc mic sunt alegerea cea mai potrivita.

Substante antimicrobiene si antibacteriene

Clorhexidina gluconate sub forma de apa de gura  se fac clatiri timp de 30’’ in fiecare zi in prima saptamana a fiecarei luni. Reduce  SM dar nu este eficienta impotriva  LB. Folosirea insa pe termen lung duce la colorari ale dintilor,  limbii  si a restaurarilor coronare,. Aceste efecte nedorite pot fi evitate prin aplicari topice de lacuri in cabinet care contin clorhexidina 1% si  timol  1% sub forma de lac.    Aplicarile locale la fiecare 3 luni reduc incidenta leziunilor cariosae mai ales la copii cu activitate cariogenica mare.

Xylitolul reduce cantitatea si scade transmiterea si colonizarea cu SM.  Efectul este in schimb dependent de doza, cantitatea minima necesara fiind de 5-6 Grame / zi  (maxim 10 grame / zi ).

Fluorul s-a dovedit a fi eficient si rentabil. Se foloseste la periajul zilnic  paste care contin minim 1,000ppm – 5,000ppm fluoride. Lacurile cu aplicare topica cu minimalizarea ingestiei s-au dovedit a fi mai eficiente datorita cantitatii mari de fluor care se depoziteaza pe smalt  si datorita rolului protectiv in cazul  petelelor albe de demineralizare.

Lacurile au in general 5 %  sodiu fluoride dar au fost imbogatite de curand cu calcium fosfat sau tricalcium fosfat pentru a mari efectul remineralizant al lacului.

Obiceiuri si un stil de viata sanatos

 Odata cu identificarea riscului carios al pacientului se va institui un plan terapeutic sau preventiv individual.

S-a dovedit ca nu apar carii in cazul unei diete in care lipsesc carbohidratii fermentabili.

Pentru pacientii cu un risc foarte mare este foarte importanta reducerea consumului de zahar continut mai ales in alimentele procesate in care este ascuns sau scoaterea lui completa din dieta.  Este de prefearat sa se consume alimente sanatoase precum branzeturile gen cascaval sau parmezan care inbraca dintii intr-un strat lipidic protejand suprafata dentara de atacul acid. De asemenea cresterea consumului de arginin –proteine din nuci, alune de padure, migdale  cresc PH la fel si consumul de  seminte de floarea soarelui sau dovleac. Pepenele rosu si pestele ton mentin un PH neutral care contrabalanseaza cariogenitatea microflorei.

Folosirea produselor dentare care neutralizeaza acizii pe baza de bicarbonat de sodiu din pastele de dinti dar mai ales produse cu Xylitol si Calciu fosfat reduc PH si contribuie la remineralizare testului dentar.

Pentru pacientii adulti care au retractii gingivale cu expunerea radaciniilor si o sensibilitate dentara  instalata, folosirea calciului fosfat  si a folosirea periutelor Sonice reprezinta cea mai buna alegere  deoarece cresc retentia de fluor pe suprafetele dentare dar si datorita  abilitatii cu care indeparteaza placa de pe suprafetele  dentare.   S-a dovedit ca periutele Sonice cresc de asemenea  fluxul salivar la pacientii cu hipofunctie salivara si descresc aparitia cariilor de colet.

CONCLUZII

Factorii multipli cum ar fi interactiunea bacteriana, dieta si rapunsul gazdei influenteaza initierea, progresia si tratamentul cariilor dentare. Timpul a dovedit ca aceasta boala nu poate fi controlata doar prin simpla restaurare coronara.  Evaluarea riscului carios al fiecarui pacient individual reprezinta cea mai de success strategie in managenentul cariilor. Motivarea pacientilor pentru respectarea recomandarilor facute de  specialisti este foarte importanta  pentru obtinerea unor rezultate satisfacatoare.


Lasă un răspuns

Your email address will not be published.Required fields are marked *

  • ro